ЭТО ИНТЕРЕСНО

СТАТЬИ, ПУБЛИКАЦИИ > Стопа. Анфас и в профиль

В предыдущем номере мы начали разговор о важной роли ортопедии в реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата (ОДА). Сегодня мы вместе с вами разберемся в том, как устроена стопа, и как в домашних условиях достаточно грамотно и точно провести диагностику ОДА вашего ребенка. Поскольку речь идет об ортопедических изделиях для ног, в первую очередь нас интересует анатомическая и функциональная норма голеностопных суставов и стоп.

 

Известно, что скелет стопы человека состоит из 26 костей, которые, соединяясь друг с другом, образуют 137 суставов. Основная опора нижних конечностей приходится на самую большую кость стопы - пяточную. Сверху к пяточной кости примыкает несколько меньшая таранная кость, которая с двух сторон захватывается двумя костями голени - большеберцовой и малоберцовой, образуя исключительно важный в функциональном отношении голеностопный сустав, основное назначение которого состоит в сгибании и разгибании стопы относительно голени.

Движения ног происходят в результате работы мышц, которые позволяют удерживать тело в вертикальном положении. Укрепляют суставы и удерживают их в нужном положении прочные связки. Под управлением центральной нервной системы, направляющей импульсы к многочисленным органам и структурам тела человека, осуществляется функционирование этих органов и структур, в т.ч. нижних конечностей.


В «норме», находясь в движении, человек выполняет перекат стопы в определенной последовательности, начиная с опоры на пятку. Заканчивается перекат опорой на носок. Интересно, что траектория переката стопы проходит не по прямой линии, а своеобразным зигзагом, что наглядно представлено на Рис. 1.

Траектория переката на скелете стопы

Перекат стопы осуществляется последовательно через пять опорных точек (1-2-3-4-5), где: 1—основание пяточной кости, 2 — основание пятой плюсневой кости, 3 — головка пятой плюсневой кости, 4 — головка первой плюсневой кости, 5 — большой палец. Кстати, походка марафонцев, странная на первый взгляд, исключительно грамотна, т.к., соответствуя функциональной и анатомической норме, способствует сохранению сил спортсменов при ходьбе на длинные дистанции.

Стопы, находясь в состоянии опоры при стоянии и ходьбе, выполняют три основные функции: рессорную, балансировочную и толчковую.

Рессорная функция проявляется в способности стоп под тяжестью тела сохранять сводчатую форму. На Рис. 2 условно изображен свод стопы как гибкая, обладающая рессорными свойствами конструкция.

Рисунок 2. Свод стопы - гибкая конструкция

Кости стопы образуют единую арочную конструкцию — продольно-поперечный свод. Формально принято различать три основных свода стопы: два продольных свода (внутренний и наружный) и один поперечный. Поперечный свод находится под плюсневыми костями. Продольные своды наблюдаются из положения «вид на стопу сбоку»: наружный - с наружной стороны, внутренний - с внутренней. Процесс переката стопы осуществляется с опорой через наружный свод. Внутренний продольный свод называется рессорным.

Основная функция внутреннего продольного свода заключается в сопротивлении нагрузкам и сохранении определенной высоты относительно опорной поверхности. В укреплении и поддержании сводов стопы участвуют более 60 связок. Благодаря сводчатому строению, стопы предохраняют от сотрясений и жестких опорных толчков структуры ног, таза, позвоночника, головы, внутренних органов. Нарушение рессорной функции ведет к развитию плоскостопия: стопы, не справляясь с нагрузками, распластываются в продольном и поперечном направлениях на плоскости опоры (Рис. 3 и Рис. 4).

Рис. 3. Нормальная стопа

Рис. 4. Плоская стопа

Балансировочная функция заключается в поддержании равновесия тела при стоянии и ходьбе. Она позволяет выполнять движения, направленные на удержание стопы от заваливания на внутреннюю или наружную сторону, т.е., к выполнению супинационных и пронационных движений. Представьте себя в лодке, которая при движении заваливается то на правый, то на левый борт, а вы определенным усилием стараетесь удержать ее в горизонтальном положении. При нарушении балансировочной функции структуры стоп оказываются неспособными к сохранению равновесия ОДА, и мы наблюдаем патологические формы заваливания отдельных участков стоп на внутреннюю или наружную сторону.

Толчковая функция проявляется во время ходьбы в процессе отталкивания стопы от опоры. Качество толчковой функции зависит от особенностей ее исполнения. В наибольшей степени нарушение толчковой функции наблюдается, когда при ходьбе не происходит опоры стоп на пятки. Если, например, ребенок ходит с опорой только на передние отделы стоп, радикально уменьшается опорная площадь, которая должна участвовать в выполнении процесса переката, а главное, из процесса движения исключаются мощные толчковые усилия пятки, необходимые для придания телу ускорения.

Известно, что структуры нервной системы, головного мозга маленьких пациентов, даже тяжелобольных, при соответствующем воздействии проявляют способность к возрождению и развитию утраченных функций. Грамотно смоделированная опора под ногами малышей становится колоссальным раздражителем и провокатором к возникновению множественных позитивных реакций нервной системы. Ощутив опору, организм ребенка включает механизмы сопротивления этой опоре. Запускается своего рода цепная реакция с многочисленными сложнейшими обратными связями, регулируемая и контролируемая структурами головного мозга. Головной мозг, получая сигналы о наличии опоры и ее особенностях, способен осуществлять коррекцию поведения систем ОДА ребенка, процесса кровоснабжения, работы мышц и т. п.

Предлагаю родителям самостоятельно, в определенной последовательности провести обследование анатомического и функционального состояния нижних конечностей ребенка. Прежде всего, в положении «лежа» или «сидя» необходимо согнуть ноги ребенка в коленках и, применяя легкий щадящий массаж, постараться достичь расслабления мышечно-связочного тонуса в голенях и стопах.

Следующая часть обследования осуществляется в положении «стоя» на ровной горизонтальной поверхности, с опорой на всю стопу (босиком или в тонких носках/колготках, хорошо обтягивающих стопы). Если ребенок не может стоять самостоятельно, его следует удерживать в вертикальном положении подмышки. В процедуре может быть задействовано несколько взрослых. Состояние каждой стопы оценивается отдельно. Наиболее полную информацию о функциональном и анатомическом состоянии стопы мы получаем, когда ребенок стоит с опорой на одну ногу, а другая находится навису. Если ребенок не может самостоятельно выполнять опору на всю стопу (например, поднимается на носки), взрослый должен рукой удерживать ее в нужном положении.

Обследование «при ходьбе» производится, если ребенок способен передвигаться самостоятельно или с помощью взрослых. Необходимо обращать внимание на анатомическое состояние и функциональное поведение каждой стопы на разных фазах шага, т. е. при опоре на пятку, средний и передний отделы. Нередко бывает, что при тяжелой патологии обеих нижних конечностей, наблюдаются существенные различия в особенностях состояния и поведения каждой из стоп. Случается, что одна стопа характеризуется тяжелой патологией, а другая, на первый взгляд, нормальная. Но это не совсем так: являясь опорной, эта стопа принимает на себя значительные дополнительные нагрузки и, соответственно, тоже требует ортопедической поддержки.

Для получения представления о состоянии каждой из стоп ребенка, необходимо ответить на следующие вопросы:

  • Какова степень подвижности голеностопных суставов в положении ребенка «сидя»? Насколько легко голеностопные суставы выводятся в правильное положение или наблюдается ограничение их подвижности? Наблюдаются ли при этом какие-либо анатомически выраженные деформации в области наружных или внутренних лодыжек, а также других отделов стоп?

 

  • Способен ли ребенок стоять с опорой на всю стопу или не может встать на пятку?

Если он стоит и ходит преимущественно с опорой на передние отделы стоп, но при этом в состоянии «сидя» или «лежа» его голеностопные суставы достаточно легко выводятся в нормальное положение, то осторожно, не причиняя неприятных ощущений и боли, можно попытаться поставить ребенка с опорой на всю стопу, включая пятку.

  • Насколько в положении «стоя» устойчив в опоре задний (пяточный) отдел стопы?

Нередко наблюдается чрезмерная подвижность голеностопных суставов, отведение пяток относительно вертикально расположенной голени к наружной или внутренней стороне и заваливание ног в области лодыжек вовнутрь или кнаружи.

  • Стремятся ли стопы к завалу? На какую сторону (наружную или внутреннюю) происходит завал?

Следует иметь в виду, что в положениях «стоя» и «при ходьбе» передний и задний отделы стоп относительно друг друга могут вести себя по-разному. Например, при ходьбе стопа в момент опоры на пятку может заваливаться своим задним отделом вовнутрь, а в момент переката через средний и передний отделы - на наружную сторону.

  • Имеет ли место состояние приведения или отведения передних отделов стоп?

Процесс приведения передних отделов стоп наблюдается как разворот стоп носками внутрь, а отведения передних отделов - носками кнаружи.

Если ребенок стоит или ходит с преимущественной опорой стоп на носки, то при ходьбе необходимо установить, на внутреннюю или наружную сторону переднего отдела стоп приходится основная опора. Об особенностях выполнения опоры разными отделами стоп можно узнать также по характерным признакам и степени стертости подошв обуви.

  • Если ребенок стоит или ходит с преимущественной опорой стоп на носки, то при ходьбе необходимо установить, на внутреннюю или наружную сторону переднего отдела стоп приходится основная опора.

Об особенностях выполнения опоры разными отделами стоп можно узнать также по характерным признакам и степени стертости подошв обуви.

  • Если ребенок стоит или ходит с преимущественной опорой стоп на носки, то при ходьбе необходимо установить, на внутреннюю или наружную сторону переднего отдела стоп приходится основная опора.

Об особенностях выполнения опоры разными отделами стоп можно узнать также по характерным признакам и степени стертости подошв обуви.

  • Какова степень выраженности внутренних продольных сводов?  

При ослабленном мышечно-связочном тонусе продольные своды по сравнению с нормой бывают значительно сниженными или полностью отсутствуют (см. Рис. 6). Следует иметь в виду, что нередко наблюдаемое у детей до 2-3 лет отсутствие внутренних продольных сводов не всегда указывает на патологическое состояние. Значительной толщины слой мышечных тканей и жировой клетчатки маскирует наличие продольных сводов у малышей, поэтому при их ортопедическом обследовании в большей степени следует обращать внимание на другие возможные патологические особенности стоп. При гипертонусе у пациентов наблюдаются избыточно выраженные по высоте продольные своды - т.н. «полые» стопы (Рис. 5).

 

Изображение полой стопы

При патологически уплощенных или завышенных продольных сводах в большинстве случаев имеют место анатомически выраженные деформации суставов стопы. При уплощенных продольных сводах на внутренней боковой поверхности стоп могут наблюдаться увеличенные больше нормы внутренние лодыжки, а также бугры ладьевидной кости, которые обнаруживаются ниже лодыжки, несколько ближе к пальцам (Рис. 6).

Плоские стопы

При значительно завышенных продольных сводах и тенденции к завалу стоп на наружную сторону отмечаются существенно выделяющиеся наружные лодыжки и одновременно незначительно выраженные (или фактически сглаженные) внутренние лодыжки (Рис. 7).

Изображение полой стопы

  • Наблюдается ли рекурвация коленных суставов?

Термин «рекурвация» обозначает несвойственную для функциональной нормы способность ног прогибаться в коленных суставах назад (вспомните кузнечика с его коленками назад). При рекурвации коленных суставов обувь обязательно должна иметь каблуки и жесткие задники.

Наличие укорочения одной из ног обнаруживается по ассиметричному расположению правой и левой частей туловища со стороны спины относительно вертикали позвоночника. Постепенно подкладывая под более короткую ногу книги толщиной не более 2-5 мм, следите, как меняется положение бедер, плеч, лопаток, а также рук, свободно опущенных вдоль туловища. Когда появится уверенность, что ребенок стоит правильно, и при этом не испытывает дискомфорта, следует при помощи линейки определить полученную величину укорочения.

 

  • Имеется ли у ребенка укорочение ноги (вертикальной составляющей нижней конечности)?

Наличие укорочения одной из ног обнаруживается по ассиметричному расположению правой и левой частей туловища со стороны спины относительно вертикали позвоночника. Постепенно подкладывая под более короткую ногу книги толщиной не более 2-5 мм, следите, как меняется положение бедер, плеч, лопаток, а также рук, свободно опущенных вдоль туловища. Когда появится уверенность, что ребенок стоит правильно и при этом не испытывает дискомфорта, следует при помощи линейки определить полученную величину укорочения. Компенсация укорочения ноги необходима для предупреждения развития деформаций позвоночника. Конечно, определять величину укорочения, как и проводить ортопедическое обследование ребенка в целом, обязан врач-ортопед, но родители могут сверить данные врача с результатами собственных измерений и наблюдений.

  • Имеется ли укорочение стопы?

Стопы могут отличаться в длину на один или несколько размеров обуви. Нередко укорочение стопы имеет место одновременно с укорочением ноги (вертикальной составляющей ОДА). Длина стоп определяется в положении «стоя». К стоящей на листе бумаги пятке плотно прислоните невысокий твердый прямоугольный предмет. В это время, распрямив пальцы стопы, вертикально поставленной ручкой проведите дугой линию, ограничивающую положение первого пальца (иногда второго, если он длиннее первого). Проведя ограничивающую линию перед первым пальцем, уберите стопу с бумаги и проведите горизонтальную линию вдоль внутренней стороны предмета, в который упиралась пятка. Длина прямой линии, проведенной перпендикулярно от линии пятки к передней дуге, является мерой длины стопы и должна быть измерена линейкой в сантиметрах (Рис. 8). Измерив длину обеих стоп, можно определить, есть ли укорочение.

Как измерить длину стопы

Об основных патологиях стоп у детей вы узнаете в следующем номере.


05.04.2012

Copyright (C) 2012 ООО "ОРТО-ЛЮКС" | Создание сайта - Celebris
Яндекс цитирования Rambler's Top100